事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
141件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CABF6F40E2F31F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７月２０日１５時１５分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011C8612CEF8F408
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4／7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0185F4252157BFC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前薬グーフィス２錠を配薬しようとすると、１１／３までの薬袋がなく、１１／４分の薬袋が繋がっている。処方カレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EA939FE81CCB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２１日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン１Ａをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130089597C82AFFE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示された血圧（収縮期１１０ｍｍＨｇまたは拡張期７０ｍｍＨｇ）より低値であればアムロジピンの内服を中止するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147AA8BAE95623D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて、配薬BOXを確認している際、他の看護師の配薬BOXの引きだしの中を確認していたところ、眠前薬が残って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FA1B71B87B9435
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽入院になった患者のなアナムネを聴取。実薬持参なかったが、お薬手帳・カルテなどより内服薬確認し本人に口頭で確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FFC8704EA137E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理レベル３−２で管理している患者。１２／１２の日勤帯で看護師の見守りの元、患者自身で内服ケースに本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E6B52A83BBA73C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の混注時、生食溶解液機キット100ｍｌにセフトリアキアキソンNa1gを2瓶混注したが、瓶をつけたままにするは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1942D81A92450600
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師二人で金庫から出したフェンタニルの麻薬番号や本数を確認し、一方の看護師は端末で照合を行ったが、もう一方の...
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