事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E24CC2C4A540449
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎に対しERCPでステント留置され5/20の朝食までは絶食管理されていた。絶食中はマグミットとウルソは中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CD523BDC85A824
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が当日の薬を確認する際に、前日の貼付薬がカート内に残っているのを発見し、貼付忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D95C85C3F20C964
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬を２種類注入している患者。薬剤師が調剤の為にカートを確認すると、眠前薬のうち１種類がカート内に残っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4949490FFAB54C6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前にアミノレバンの内服を確認すると「飲むよ」との返答あり。その後内服したことを確認しなかった。翌朝に患者本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519048FDE723E1D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月9日(土)の深夜帯でフォサマックを内服できておらず、同日準夜帯で分薬中に配薬ボックス内に錠剤が残っているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5965881D9868896E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12日8時半日勤担当者にて薬袋が指示受けが未実施のまま残っていることを発見され、内服できていなかったことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C4AAB8CF20AF77F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性胃潰瘍穿孔に対し2月23日下行結腸切除＋人工肛門造設術＋洗浄ドレナージ施行、3月29日気管切開術施行された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DADD02CD5A9E38D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集時23時にスルバシリンがあることは知っていたが、点滴台に並んでいないことに気づいていなかった。また、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B273C0DEF9163D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中。ADL全介助で、中止指示の内服薬は病棟でお預かりしていた。事前に配薬カートに【中止中】とラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FBB015EA9C17C3B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対してＰＬＩＦ術予定で２０２１年４月２６日に入院された患者。患者は入院前の４月１６日に呼吸器...
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