事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDAFD64335E4E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D989AEC9F174DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェック時、薬剤名、薬剤量を声に出し医師に薬剤を見せ確認したが、薬剤の表示名まで相互確認できていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6E29D46B6F793F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬品瓶とスプレー交換を一緒に行った。薬品瓶には2倍ボスミン、スプレーには5倍ボスミンを使用している。 交換の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E19342E7B00FC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月22日からインスリンがノボラピッド注フレックスタッチに変更になっていた。24日朝分のインスリンを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18859F96E461C968
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右結石性腎盂腎炎に対して治療中の患者であり、右腎瘻が造設されていた。本日右腎瘻交換予定日であり、出棟時ルートキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26605DFD5ABE78E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息発作に対してソルメドロール40mgが処方されていたが、ソルコーテフを取り違えて注射をセットし病棟に薬剤が届...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2796927C3F2E31E8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出棟時、オペカゴに薬剤確認の押印がされていたため、処方どおりの薬剤であるかの確認を行わず同意書のみ確認し手術室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A68917DA1553C22
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務開始時に２０時投与開始予定の臨時緊急オーダー：生理食塩水が既に準備されており、ワークシートと照らし合わせた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30702149AAF5B1DD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の局所麻酔での手術の器械だしを担当していた。白内障の手術が多く壁に掲示されているヒアルロン酸の種類を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49C525B47914C02E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹水貯留の精査目的で入院中の患者。内服薬は看護師で1回配薬している。12月1日に内服薬をダブルチェックする際、...
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