事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003BA63843E3404A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影で病棟から離れるため、ICUの除細動器をモニター表示で使用中だった。CT中にモニター波形が表示できなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01026EF372CA54D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中側臥位から腹臥位に術中体位変換をおこなう手術の器械だしの担当であった。側臥位手術で閉創前の器械カウントが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F82A3E337C2E6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当した。初めは、後方固定術を行い、サージエアドリルとダイヤモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0842DD58E815AF1C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B88D06C4DD72965
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤の術前評価で７月５日に入院した。７月６日ＣＡＧ実施の為の準備としてモニター送信機Ｎｏ．５０２２を用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA1A0E545F03DFA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急室のストレッチャーの酸素ボンベの目盛があがっていたため確認すると流量計のガス抜きができていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3A72DBDE10FB62
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し不在の最終カウントを担当した。内視鏡（エリート）は分解すると3点になる。カウント用紙には2点と記載あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133E9D3DEB0E6032
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェイスボウ（歯列の情報を印記する装置）を持ち運ぶ際に固定しているねじの部分に手が触れてずれてしまった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158916C30F1F913D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科の遊離皮弁術を器械出し看護師として担当していた。術野で9−0ナイロンを使用しており、医師から持針器に針...
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