事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003D7D2D9DE5EC6D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／18 21：00フランドルテープ貼り替えがあり、患者の前の服を開けると2枚貼付されている。1枚は何も記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0567B0BA99092E8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にビソノテープ交換の指示があり、貼付を行ったが前日のビソノテープの除去を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B23C3836830760
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のプラザキサを配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070D78C87E853DE6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液製剤の製剤番号シートの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6B5B5785691859
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休薬日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFAE4798804D5B5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の処方にて頓用のカロナール３００ｍｇ１錠の指示が出ていた患者に、院内処方のカロナール３００ｍｇ１錠を配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6C7F6A8A5C70C8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L日勤の夕方より患者を担当した。その日の日勤帯で食道癌に対する放射線治療が再開となった。中止中に嚥下痛に対して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FB2C2FCF621E76
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープを倍量貼付していた。１１／１５の１３時にビソノテープ４ｍｇを０．５枚のところ１枚貼付してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C1230F206E59C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にV側ラインから注射を入れる。その日のフロアリーダーが透析中に配薬している。 その配薬をメンバーが2人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185E9CBDF3AEF4BE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 遅延
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