事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDCF312FECBAF25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術後1日目、朝の診察後より開始予定の抗菌薬と抗炎症薬の点眼を開始していなかった。17時半頃、リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DEE617966705CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ぶどう膜炎で手術予定の患者。術前の点眼が、処方カレンダーと術前指示で異なっていたため、医師に指示の修正を依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13214D35AB0A84E9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬は看護師管理であり、昼の点眼薬を看護師2名でダブルチェックする。その際、点眼薬を2種類投与すると思い込ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25A6A19D8D325EF0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
開封使用方法の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F604A4B809CF8A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼術後点眼初回指導の患者。夫が付き添いあり。患者に対する点眼指導を行っていた。患者に右眼の点眼指導を行う直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F8F2472E9C5906
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に患者から預かっていた点眼薬(退院時は使用されていない)が退院時に返却されず、冷所に残っていることに他看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52D6430EA25F1812
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に内服薬の持参はなかったが、お薬手帳の持参はあったため看護師がコピーを取り、それを元に薬剤師により持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55C9BE5EDB34E030
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼内炎にて点眼治療中の患者。平日日勤帯にベストロン点眼の指示が出たため看護師がセットした。休日の処置の際に処置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A1D31CF75D74CA5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼内炎で緊急入院した患者。4種類の点眼薬が開始となった。そのうち2種類が冷所保管の薬剤であったが、ベッドサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68BCB9CC3E8F4A87
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4、10時右眼手術予定の患者。両眼兼用でブリンゾラミド、トラチモ、アイファガン、グラナテックの緑内障点眼を...