事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C31AD4B90D0765E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌に対して13時半から小線源照射治療が予定されていた。痛みの訴えが強い患者であるため、前処置である子宮頚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EE3B82EB64EB77
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアンペック坐薬を半分使用し、深夜帯にも坐薬希望あったため残りの半分を使用してしまった。アンペック坐薬半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF1B971883CDF09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ申し送り時に、病棟看護師より、出棟前に投与の指示があった座薬を投与し忘れたため、テレビ室で投与してほし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B049E673868AC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治療室での申し送りの際に、実際は使用していない坐薬を使用したと申し送りをした。また、その坐薬は使用するよう指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H646C4EB838D88ACB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
創部痛を訴えていたＡ氏に対して、当事者Ｂは継続指示に従いジクロフェナク坐薬２５ｍｇを挿肛する準備をして訪室した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF4291AA832C5D6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱時指示として坐薬の処方を依頼後、医師よりジクロフェナクナトリウム錠２５ｍｇが処方された。ジクロフェナクナト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ACD7ACA312EAA03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルテで既往歴の確認をせずに喘息の既往歴がある患者にジクロフェナクナトリウム５０ｍｇ錠を使用した。患者は、ロキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAB395E0BD71135C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金庫で管理していた持参薬の麻薬を退院日に患者に返却し忘れてしまった。勤務交代時の鍵の受け渡しの際に他スタッフに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB89B8D4CF83037E2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後の患者で、３８．６℃の発熱があり解熱剤の希望があった。担当看護師が指示簿をみて薬剤を用意し、他看護師と一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD45EC82E0DDF3AF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の指示量より過剰な数の薬剤（テレミン坐剤）が薬袋に入っていた。看護師が発見し、薬剤部へ返却後、再度検薬と...
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