事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14053D24AF50C0C2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25日ロング帯で分薬する際にツロブテロールテープを分薬し忘れていた。内服薬は看護師二人で確認を行ったが、貼付剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A911318A81D8F8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌症状コントロール目的にて入院の患者、フェントステープ２ｍｇ＋０．５ｍｇを１０時に前胸部に張り替えした。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B81701D3017BE68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日10時にロナセンテープ20mg2枚を看護師で貼付している。21日10時にロナセンテープ20mg2枚を患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAABEEEDE1D7BB1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャワー介助の際に、ロナセンテープの昨日分が貼付されていないことに気がつく。「痒いから。夜中に剥がしたよ。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6EFE791CDB9FEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時ごろより患者の骨折があり対応していた。モルヒネの開始指示で薬局へ取りに行ったり点滴準備をしたりと対応にお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22548F308A3E9D19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：５７オーバーテーブルの配薬ケースの朝のところに剥がしたツロブテロールテープ２ｍｇが２枚あることを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24307A380191A053
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤管理レベル３−(3)の患者。２０時に貼り替える硝酸イソソルビドテープについて貼り替える前に貼り替えることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FE9485252D2654D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯の受け持ち看護師をしていた。患者は術後に発作性頻拍の症状がありビソノテープを貼付していた。しかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38AD30162A8FBC48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は10時と16時にポリスチレンスルホン酸を注腸していた。1回3包を水100ｍｌで溶解して注腸していた。本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395BE1A2389472A8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の渡し忘れ
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