事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0B9DEF1FA1135E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時03分に輸液本体の更新のため放湿した。11月28日11時分から流量が40ml/hから20ml/hに減量と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B694C6EF25D577F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVカテーテル ルートの閉塞
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FBEE2E45F88A2FC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGに10%塩化ナトリウム注20mlとビタメジン静注1Vを混注した点滴の急速落下あり。43ml/hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23143E4DBE2E68B4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月27日23時、点滴更新のため訪室した。持続点滴は23時まで輸液ポンプを使用し投与速度80mL/Hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C19EE674668D05
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。CVより40ml/hでソルデム3A500mlを投与中。17時頃に滴下が悪く、ルートをフラッシュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263B84CCC093F6AE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の流量間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A96D2DA0C376C7E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICCよりラステット投与中の患者に対して、メロペネムを同一ルートから投与を行った。一般指示には抗生剤の同時投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3CCC11AF0B0872
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
18日の16時、準夜帯の情報収集を行っている際に、申し送りでハイカリックは残破棄更新であること。指示コメントで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3255416FAD7B1F9D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬持続投与の側管の使用 カルテの医師指示は麻薬はDIVとなっていますが口頭指示でしょうか?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H342233E5ADA7E7C4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢挿入式中心静脈カテーテル側管から23時にバンコマイシン投与と本体点滴更新の指示があった。担当看護師は23時...