事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0013D4CF1BB29EE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肺上葉からの出血により7/16に気管支動脈塞栓術を施行した患者。14:30‐18:30はベッド上安静の指示有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0444777A1C047BFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌、多発骨転移、脳転移にて治療中の患者。輸液ポンプにてカリウム入りのエルネオパ1000mlを20ml/hの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062D12A956B4D7E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時21分頃、ダラザレックスを3段階で流速アップし、投与する予定であったが、完了でアラームが鳴ってきて対応し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065FC174F080B9D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時分の抗生剤実施忘れを次の勤務者に指摘され発覚した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B21300D9E67D53
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い 500ml⇒200ml
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E6BEACB82327DE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミン製剤投与指示に気がつかず投与をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08368F65F1236588
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 前日から輸液量の変更指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090D95C333E80479
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時半頃に点滴の速度を確認し滴下が遅れていたため、42ml/hを63ml/hに速度変更した。その後訪室できて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A12C41CA319454
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌の術前精査で入院。経過中、誤嚥性肺炎発症し1日2回抗生剤スルバシリンを投与中であった。ワークシートに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CA5645A87B537E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工血管感染のため2021年3月30日に即日入院、その後多発脳梗塞を発症された患者。事象当日の患者はJCSI−...