事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F71C2695684017
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のＯＰＥ後ＩＣＵより転棟となった。ＩＶＰＣＡ施行中であったため、帰室時に看護師２名で赤シールが貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CC856071860187
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後０日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド１０ｍｇ２ｍｌ１Ａを使用した。深夜帯の１時台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077925A9B6CF6843
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、１２：００に点滴交換し８０ｍｌ／時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089DD7B299CDBCD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレンメ解放忘れ発生。１４：３０ドブポン注０．３％シリンジ１５０ｍｇ５０ｍｌの輸液交換を実施後、１６：００シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1553B7350F74DAA0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：３０よりキロサイドの投与を開始した患者。１２：００患者より「液漏れしている」とナースコールあり。確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D535D0117ED626
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急よりヘパリン２．０ｍｌ／ｈで投与しており、１７時頃、病棟に患者が入院となった。「入院後準備でき次第分より、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A307082730B932B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日目であり、主治医がivPCAの残量が多く、クランメが閉じた状態であり正しく投与できていないことを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF6D05BD8C5BF03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月11日0時30分頃、夜勤リーダーとして当該患者の状態把握のため訪室すると、鎮痙のために使用しているプロポ...
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