事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E295865F2D882
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてＧＣＵを回って順に接種していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081510CB7B6541C8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定しインスリンスケールでインスリンを注射していた。本日、昼食前の血糖は215ｍｇ/ｄｌでヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08759534EF5B71E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術術後５日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C283FCC028A37DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前血糖測定でスライディングスケールのある患者。昼食前の血糖測定にてスケールアウトしており、インシュリン注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13CEF97491909750
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で脊柱管狭窄症OPE前の血糖コントロール目的で入院。入院中、低血糖繰り返しており、5／16朝のBS7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142CE9CF3B9505A6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２７日に腎盂腎炎で腎臓内科に入院中であったが、治癒したため血糖コントロール目的で１２月１４日に内分泌代謝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BCA79EB5CDEB66
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のノボラピッド注フレックスタッチペンを８単位投与の指示があったが、６単位しか投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1884238385296AC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師は本日入院した患者の情報収集を行った際、カーデックスに血糖測定（スケール適応なし）と記載されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A455B070DF1367A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の持参薬：インスリンの渡し忘れ 6/2の事象でしょうか？ 患者はすでに別の病棟に入院しています。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272AC312D55DFFC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リュープリンＰＲＯ注キット２２．５ｍｇを注射するよう指示があったが、留意事項がある薬であり、化学療法室では手技...
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