事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H179401F5A0158A6A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時のビーフリードを3時に作成できていなかった。そのまま3時のラウンドをおこない患者の点滴は5時まであることは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45A6D81471254AE0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的での入院患者。入院時、体重測定値をメモでもらい、入力を行った。字が判別しにくく５か６かわかりにくか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AEBF3052714C5B0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋PTP自己管理の患者様。6/21朝の内服は間違えずに内服できていた。薬袋の残数を確認するとアゾセミド残5錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50941CFAA0741C0C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が患者を診察し、採血データを確認してから予定の化学療法が可能と判断し電子カルテに入力した。薬剤師は電子カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H777732A310B5CC66
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU／救命では、NJ挿入時に使用する造影剤「ガストログラフィン」がストック薬にあり、開封後2週間ストック薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H996779FCA15E46B9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌治験でドセタキセル±ニボルマブの毎3週間投与を受けている被験者で、12月2日にサイクル3 Day1予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC275A97D907D34A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水、肺炎にて入院中の患者。本日よりインスリンスケール変更の指示あり。指示内容を確認すると、ノボラピットスケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB31590E548D5A004
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法のため入院された患者さんの持参薬の中にオキノーム散5mg（麻薬）があった。ビニール袋にきれいに入れてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6B2C91546804D61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時にアラーム作動しており、訪室すると患者はテレビを見ており、アラーム作動していることを気にしていない様子で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C7965CE8888C45
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
確認しようと5-FUが入ったトレイに素手で指をかけた際、指に液が当たり薬液が漏出しているのを発見する。確認する...
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