事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017D69A0E0B65042
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２２（月）16時１５分ごろ、本日払い出しの臨時処方のナウゼリンＯＤ錠のところナゼアＯＤ錠を払い出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B5AC8C9F3B4305
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロイメンド点滴静注用150mgを生理食塩液100mlに混注しなければいけなかったが、フロセミド注20mlが溶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A2E5ED7C76E1A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月22日当直帯、午前7時30分頃、ICUより注射調剤およびリニア搬送依頼の電話を受け、発行されていた注射箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A87EBDB7B8565E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯の繁忙時に処方されたドブポンシリンジの所、イノバンシリンジを誤って調剤し払い出していた。 該当薬剤に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F3E97F7D16931D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に夜勤で投与する点滴を照合していた。 5時点滴でソルデム3A500mLにリンデロン2mg1A、ネオファーゲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C5E6508E271F5DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フリー業務であり、朝の点滴作成を全員分おこない、冷所のリンデロンを見落として作成していた。リンデロンが混注され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4191AE876888144
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別において、当院皮膚科からのアレジオン２０ｍｇの用法用量を１錠夕食後と記載すべきところを２錠朝・夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4B32A796E18A7DD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年1月20日(水)午前8時頃、注射調剤の鑑査業務を行っていた際、9西病棟の患者のソリューゲンF 500...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB832F5EE4BBF6C49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化器外科と麻酔科の２診療科より処方があったが、お薬窓口で薬剤を交付する際、麻酔科分の処方を交付し忘れた。閉め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBC47EEB895B79B7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は患者の持参薬を鑑別を行った。当院処方であり、フロセミド錠２０ｍｇ１日１．５錠の処方があるはずだったが、...
▲
page
top