事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H181FC013C8F68B8F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月25日19時40分頃、生理食塩液（外用）100ｍL 1瓶処方オーダーのところ、生理食塩液500ｍL細口を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC198CF8416EAA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
秤量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387D51EC4B37E325
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロンVGクリームとリンデロンVG軟膏を取り違えて調剤してしまった。 最終監査の際に別の薬剤師が間違いに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F582BD02483E50
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤後の麻薬交付業務において、８階東病棟看護師が調剤後麻薬を調剤室窓口に取りに来た。その際に誤って８階東の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66AE7F6BB1C9F29D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直帯に入院患者の外用処方でロキソプロフェンナトリウムパップが処方された。ロキソプロフェンナトリウムテープを調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740DAD2DAB2986C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中栓の実施忘れ 帰宅途中に漏れた：新しいものを送付
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA41371A0A07BC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニュープロパッチ（4．5）の処方があったが、リバスタッチパッチと思い込みをしリバスタッチパッチ（4．5ｍｇ）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91CBA82BE39653AF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ2mgを調剤するところ、謝って1mgを調剤。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B96CEE2306CE612
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりアクロマイシン軟膏３％（２５ｇ／本）１本が処方となったが、複数規格あることに気付かず、５ｇ／本製剤１本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABD56EB3644BB62F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝酸イソソルビドテープを７枚調剤するところ、６枚調剤してしまった。調剤者は、先入れ先出しのルールがあるため、端...
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