事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B71515EC1AC0287
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／1癌性疼痛が増強傾向であり、「オキシコドン注20mg＋生食46ml」を2．3ml／hrに増量した。次回麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3453BFF01869EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケトアシドーシスで1時間おきにBSチェックをしていたPt。15：40頃にメインの点滴が変更になりヴィーンDにヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FD10DECEA887368
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／6にcovid‐19にて入院した患者。covid‐19治療のためデキサート投与が必要であったが、当該患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B4E6E98C957D63C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの実施指示上ランタスXRソロスターであったが、実際に処方されたものはランタスソロスターだった。 実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F150A4B137021EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来診察予定変更時に注射オーダーの修正を忘れたため、受診日に注射ができなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5667288D9F98E17C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/1〜ジャヌビア100mg→50mgに減量の患者。9/30〜の処方伝票に「10/1〜50mgに減量」と看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED7FDCC956E61D2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／３に当事者である看護師Ａは日勤帯で患者Ｂを受け持った。６／３に看護師Ａは医師から６／４よりプレドニン１２．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F5562761514ABC9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAHで入院している麻酔科管理の患者。3／10採血で高ナトリウムが指摘される事や尿量が多いこと、採血の結果から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CEAB8A7973EC4DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の量を2000ｍLから1500ｍLに変更する際、薬剤の量を変更した。点滴内に複数の薬剤が入っていたため、全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DF10CE28D299E4F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴をするために訪室。受診票を預かりカルテを確認したところ、ゾレドロン点滴のオーダーが入っていたがカルテ医師記...
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