事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
2473件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3DE1005E52DAF5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理レベル４の患者に対して配薬を行った。内服薬は一包化してあり、翌日以降の内服薬も袋でつながっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A005487C48CA36
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目で朝からファスティック錠、ジャヌビア錠、クエン酸第一鉄Ｎａ錠以外の内服薬が再開となっていた。朝の検温...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C963EA4956B4276
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後６日目の褥婦。糖尿病合併妊娠、ダウン症、知的障害があり、内服自己管理レベル４である。寝前に、ロラゼ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92B5F05D5BB63354
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬から内服の指示となっているエチゾラムを、続き薬である院内処方から取り出してセットしてしまった。次勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9CE1CCFE980A39C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを４２ｍｌ／ｈで投与していた。１１時３０分に当事者１が訪室時、刺入部からルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC125C9354E2E56
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：００フィルグラスチムをフィルターを通して投与開始してしまう。医師に確認し経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45A852EB14B7E343
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時より点滴本体のハルトマンを８０ｍｌ／Ｈで開始しその後リツキサンを投与した。１２時１０分、リツキサン投与１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9235E3E7AFA56C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰを装着したまま経口哺乳を実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612CC12F0DF092D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／２２朝食後の配薬時に前日のメトグルコが残っており、前日のメトグルコの内服忘れが発覚する。
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