事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06189588F3BBE527
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9CD9810057BCB3A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6月23日(手術当日)、手術に使用するため持込器械であるボーンソーを器械出し看護しが展開し、スイッチを「RUN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0B0A0333133EEFF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術の器械出しであった。術前・術中・術後のカウント時にリュウエルのネジがあるのは確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC0194AF50215840
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務であり、準夜から小児のGlenn手術の器械出しを引き継ぎ担当していた。医療材料やガーゼの枚数が合致して...