事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A06A7A4CF39BD4A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の患者であり、肺胞出血により気管切開している患者である。本日カニューレ交換日であったため、研修医に連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H779B05772689F9F9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/23 15:30頃、大腿の骨折間欠的手術の際、手術で使う機材などが用意されている清潔野に、手袋を不潔のまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88398C489044AE6C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸困難感と発熱で救急搬送されてきた患者。酸素化不良があり、ジャクソンリースで用手換気をしていた。私は家族に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AC04D2356C7B9D5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020年11月20日発生。 心室中隔欠損症、肺動脈弁狭窄症に対しVSD閉鎖術、TOF修復術を実施。 患者入室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE1E46D572474B04
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両側大伏在静脈瘤高周波焼灼術の外回り看護師(当事者1)をしていた。外回り看護師(当事者1)は、医師の指示でシリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC361AF326932B55E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯看護師が酸素ボンベを持って手術室に出棟した。手術が終了し、日勤帯看護師で迎えに行くと、持参した酸素ボンベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD92AC3DF1D7F1F78
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時、センサー対応中の患者のセンサーがオフになっていたためすぐにオンにした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF7074CEA93C82A8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ハイフローセラピーをICUで導入するためにMEセンター委託社員が点検した機材を患者個室まで持参し導入の準備を行...