事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A98AB783DC2965
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088B53FF483D1E2B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン（5）1．5T／日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C9B9CAAF60461
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者（１）が血液製剤のアコアランの１８００ｍｇ１Ｖの処方を間違えて６００ｍｇ１Ｖを払い出した。その場で、監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCCFD1A7B10CAC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30栄養課より患者のお膳に未開封の薬が載っていたと病棟まで持ってきてもらった。患者の与薬シートにて確認後内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11037456965F0079
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１０緊急入院された患者。入院時夕食後薬としてリクシアナ３０ｍｇ１錠分１夕食後が３日分処方された。当事者（２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D9911AD4CC09D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E974B7CEAFE72C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬切替処方が出たため、鑑別書を確認したが、内容が全く異なっていた。同じ主治医の患者Bと患者Cの処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2052AAA0C7F5ED86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科手術では、点眼麻酔（ベノキシール・4％キシロカイン）を使用し、テノン麻酔では2％キシロカインを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2064742FCF1C0A07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GFO投与中の患者。フリーコメントに『経管中止時、固定のヒューマログ中止。』の指示あり。 7／16朝の血糖値2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B2E1B7990B5195
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチンのコメントに「合計500mlになるよう調整」と記載があったため、ドリップアイの補正が不要であると勘...
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