事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088B53FF483D1E2B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン（5）1．5T／日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C9B9CAAF60461
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者（１）が血液製剤のアコアランの１８００ｍｇ１Ｖの処方を間違えて６００ｍｇ１Ｖを払い出した。その場で、監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E974B7CEAFE72C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬切替処方が出たため、鑑別書を確認したが、内容が全く異なっていた。同じ主治医の患者Bと患者Cの処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263FE15B03C95352
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B22C4F605E5673C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルシトニン注２０が皮下注の指示であったが、疑義照会することなく鑑査し払い出した。病棟看護師より、筋注ではない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BFBE3038848218
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6073E29A9B118712
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シプロフロキサシン点滴静注＋PS100mlが処方された。 シプロフロキサシン点滴静注はバック製剤であり、生食は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6959340C783AC165
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌でS‐1＋CDDP療法施行中の患者Aに5／26（水）夕‐S‐1内服が開始となった。その後、6／7（月）退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2858E1A0487152
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は抗癌剤の調製前鑑査を実施した際に、本来は処方予定に無かったゲムシタビン１２８３mgが処方されていた事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E4ECCBAB63B4398
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書を作成、登録する際に間違って別患者に登録。病棟看護師より鑑別報告書の患者が異なっているとの連絡あり、...
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