事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DD7C648337AAEE9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／27 9：20頃 A圧の生理食塩水バックを作成時、2．5針付きシリンジのキャップを外した際に右手薬指に針を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36215916576DB5F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り中に総合にある本日降りてきた退院時処方を見ていると向精神薬が金庫ではなくそのまま退院時処方と一緒に入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409B73F805844B92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右臀部悪性腫瘍または膿瘍疑い、両前腕滑膜炎のため入院中の患者。前日の日勤帯より、胃潰瘍の症状あり鎮痛剤NSAI...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45EEC16A7B291C83
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の漢方薬を30分前に行くのを忘れていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1E0C9B8400BE60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウルソデオキシコールが朝2錠昼2錠夕2錠内服予定のはずが、昼2錠を準備し忘れていた。日勤者が気づいてもらった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7275229D2B9BD0A8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性くも膜下出血、肩甲骨骨折、左肋骨骨折にて入院中の患者。既往に糖尿病あり、朝・夕食直前薬（シュアポスト）内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF42421FFE9E4B4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方時にマグミット頓用が残っているのに。処方箋を新しいもの（マグミットは入っていない）に差し替えており、マ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A73B2A76A791D10
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で月1回ボノテオを内服していた。入院後12月は内服オーダーされていない。退院が決まり主治医が外来を見ていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4ED78F708603BEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転入の患者。夕食後薬を確認していると夕の直前薬がなく探していると眠前の青いボックスに入って夕食直前薬が準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD159695EDFB093D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00セフェピム塩酸塩静注用1g 0．5g＋生食100mlの指示あり。看護師は本来、セフェピム塩酸塩静注用...
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