事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8257662F551181
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
管内を輸液で満たしていない点滴をライン各保持に渡された。以前にも同様の事案があり当事者も同一であったため警戒し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCBFDAA2CEC8C19
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
2021年3月4日10時30分頃橈骨遠位端骨折に対してプレート固定術の直接介助についていた。スクリューをドライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCFCC75C228D7DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時頃から外回りを交代した。交代時に挿入されているカテーテルや体位について申し送りを受け、全身の観察を可能な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BAC27FA77020BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TAVI手術の外回りをしていた。手術終了し、患者についた消毒液を清拭していた。頸部のラインを確認していた際、C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29739AF12C95E6DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／21半月板切除術で関節鏡を使用中、Drよりモニタ上の画像の位置と画質の悪さを指摘される。 手術後、確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B16F78869F407EB
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
TKA術後、シーツをのける際に、清潔で使用したターニケットが載っていることに気づかずに一緒にくるんでしまい、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3647C897B80EC861
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
全麻の部屋準備時に、パイピングしたが余剰ガスの流量を上げていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376768B1647DC26D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右橈骨プレート固定の間接介助をしていた。手術開始前に主治医より「遠位設置のナローを使用する」と言われ、インプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC19F7D0A055A75
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
イレウスの患者に対し、クラッシュによるｍ全身麻酔の導入を行った。 輪状軟骨部を圧迫するための目印を頚部に記し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5236F931C89EB593
報告年:
2021
事例の概要:
輸血
事例の内容
血液型不適合生体腎移植手術（レシピエントＯ型＋、ドナーＡ型＋）。術前に血漿交換を行い、輸血部より電子カルテにＲ...
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