事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6916EBFC4F167F15
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
インスリンの針を外すリムーバーに針が残っていた。（眠前の分） 準備の時に念のため見たら付いていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051A835D7DAD28E8
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右局所進行乳癌でリンパ節転移、肺転移、肝転移、骨転移（Ｔｈ９脊髄圧排）、両下肢麻痺の患者（医師も歩行が出来る状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7311B627F08529BA
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
卵巣捻転の38歳女性。 卵巣腫大を以前から指摘され、Opも勧められていたが2回キャンセルしている。 5／1未明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD79E55D3B2D9C546
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
4／7に小腸壊死のため緊急手術を施行した患者。入院前から人工鼻を使用しており、術中にスピーチカニューレから気切...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5236F931C89EB593
報告年:
2021
事例の概要:
輸血
事例の内容
血液型不適合生体腎移植手術（レシピエントＯ型＋、ドナーＡ型＋）。術前に血漿交換を行い、輸血部より電子カルテにＲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8D09B5FAFC1A226
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
切断・破損？ 破損があったかどうか確認はしていますか？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5A71D4BF995ED45
報告年:
2021
事例の概要:
輸血
事例の内容
4／21 3時検査科より輸血の認証の件で連絡があり。受け持ち看護師Aは休憩中であり、当事者で輸血の認証画面を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0E801BF8B0302D3
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者はせん妄であった。窓を全開にした状態で、窓際にあるソファのうえに患者が立っているところを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAA5CAC3B196189
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
10時頃に退院された患者様の家族より13：30頃「リストバンドは切って持っていったほうがいいですか。」と連絡あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D4AC41EA3EC1A85
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVCの側管から、iv時に三活を操作し、その後、イントラリポスをつないだ。三活の向きを戻さずに退室し、その後閉...
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