事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008252203BB4BC6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い(蕁麻疹)がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022150F8E70059E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/17 16時ごろ受け持ち看護師に処置が重なっており、患者Aの16時の点滴実施の依頼あり。ベッドサイドに点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A6512FF8CFE09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028349519F928212
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F12AE691867155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後看護助手が車椅子からベッドに移乗する際に内服薬が出てきたと報告を受ける。内服薬は乾燥しており、名前や規格...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045DB3A6FF7EDECB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月21日までの使用期限であったインスリンを期限が切れたことを気付かずに投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04761BE057208CA1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の勤務が終了し、次の勤務者が巡視に行った際、17時から翌日の9時分の点滴が、0時40分の時点で空になってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AFB8F589BE0735
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温の際に本人より「昨日血液サラサラの薬間違って2錠飲んだみたい。今日でなくなってしまった。」と話あり。1回2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0718F2EE42B505CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00〜22:00ソリタT3500ml+ヒューマリンR3単位、22:00〜4:00パレプラス500ml+ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA2F063C12E469
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯にリーダーをしていたため、内服A管理となっている方の確認と服薬チェック表を確認していたところ、昼の内服薬...