事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1208件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0021E49E2EFCCFC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で内服介助をしている方の食直前薬（昼分）ミチグリニドを配薬し、お薬ケースの中に入れたが、内服されない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0055AF82A308AD71
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分内服薬を注入後、チェック済んでいなかったことを指摘されシングルチェックで投与してしまった事が発覚。投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0091AC31CDEFB023
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中で内服取り出し練習開始していた。 昼食後にメリスロン2錠内服処方があったが配薬できていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009CE5B159784308
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA81CCDB96B712
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肘関節内骨折、1／12に左人工橈骨頭挿入術が行われており、シーネ固定している。トラマールOD錠25mgが毎食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E00C680FB23A2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0122B1EC1AE9505F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前よりリマプロストアルファデクス錠の休薬、手術翌日より再開の指示。 2月9日伝達麻酔下にて手術実施。右上肢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0128B32BDC771281
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●／9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E461A2E0C9FF75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時のオムツ交換の際に訪室すると患者の左背部に貼付していたニトロダームがオーバーテーブルの上に置いてあり、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210497A29CA1797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4／7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg（不均等３-２-１）を、4／6夕食後にプレドニゾロン...
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