事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
2020件
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1/202
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H487FF19BB239919E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30看護師Aは、本日より開始の朝食後薬のロサルタンカリウム錠50mg0．5錠を患者に内服したか確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B71CB92DF783A8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室では通常以下の開始手順で透析が行われる 部門システムへの患者条件の設定（恒常的に入力済であり抗凝固剤（普...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAFB971B8942C67
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月4日7時30分に食事を配膳する、自己管理は間違いなく実施していたため、内服確認は実施せず初回HD出しを施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD0011A79C00488
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン注射から内服に変更予定だったが、注射オーダーの削除忘れがあり、内服と注射が投与された
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E2B08D882A9F2BC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前にインスリンのスライディングスケールとグラルギン注射の指示があった。グラルギン注射の実施を忘れて配膳を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427E179B467D6207
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２４（月）に当事者１は、処方箋通りに調剤をして監査に回した。監査者（当時者２とは異なる薬剤師）がグルファス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1422AD7D68DF339
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知機能の低下にて内服薬は看護師管理としていた。２月２日朝の内服薬をベッドサイドに配薬しようとしたところ、前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB79575F3816A0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ患者に使用したフラッシュ用生食を、Ｂ患者の点滴ルートに繋いだか少量フラッシュした時点で、Ａ患者で使用した生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA7829C7CC34122
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右４，５伸筋腱断裂術後創部感染の患者、3月18日の主治医の回診にて急遽右手のデブリートマンの手術の予定となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028349519F928212
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
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