事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026DFD870307F0D7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血で入院中の患者。現在内服C管理にて管理している。 6/8 8:45頃ラウンドに行くと本人より「この薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052EB244FB62E7CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/17 9:30頃、リハビリ担当者から患者が内服を落としてしまい1錠飲めていない薬があるが看護師に伝えていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3A2C041CF5988A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20に緊急入院となった患者。入院時に常用薬の持参はなく、おくすり手帳のみ持参されたため、その情報を元に持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3A72DBDE10FB62
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し不在の最終カウントを担当した。内視鏡(エリート)は分解すると3点になる。カウント用紙には2点と記載あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181FC013C8F68B8F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月25日19時40分頃、生理食塩液(外用)100mL 1瓶処方オーダーのところ、生理食塩液500mL細口を誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2006EF33AA1E306F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服完全自己管理の患者。就寝前のエスゾピクロンを内服しようとしたが残数が足りないことを患者自身で発見される。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2800C6943FA47E1E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院したが、術前中止薬に該当するイフェンプロジルを入院当日まで服用継続していた。患者は外来受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB4911916F00E27
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でイーシードパール錠の所、誤ってドパコール錠で調剤。鑑査も見過ごし患者へ払い出されるも、患者からの連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF5D35F2D93F9ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
居残り業務として、日勤帯の外回り看護師と交代した。患者退室時、外回り看護師1人で担当していたため、最終カウント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30702149AAF5B1DD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科の局所麻酔での手術の器械だしを担当していた。白内障の手術が多く壁に掲示されているヒアルロン酸の種類を確認し...