事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021E49E2EFCCFC0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理で内服介助をしている方の食直前薬(昼分)ミチグリニドを配薬し、お薬ケースの中に入れたが、内服されない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003BA63843E3404A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影で病棟から離れるため、ICUの除細動器をモニター表示で使用中だった。CT中にモニター波形が表示できなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CABF6F40E2F31F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7月20日15時15分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E00C680FB23A2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128B32BDC771281
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●/9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182D72303A951A1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/2 0:40準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A0D44342337A63
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BDBB7027B95A69
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アレルギーの確認が出来ていない患者に使用する器械の準備(展開)中、他の患者の器械準備でラテックスに接触してその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CC856071860187
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後0日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド10mg2ml1Aを使用した。深夜帯の1時台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038BCD4CDDB7E455
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後、人手が足らずHD室へ助勤へ行く。透析患者のチェックを行いHDを開始しようとした。透析指示、電子カルテを確...