事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0013D4CF1BB29EE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肺上葉からの出血により7/16に気管支動脈塞栓術を施行した患者。14:30‐18:30はベッド上安静の指示有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003D7D2D9DE5EC6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/18 21:00フランドルテープ貼り替えがあり、患者の前の服を開けると2枚貼付されている。1枚は何も記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0095157F93BD9C12
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者使用後、CE室へ返却されたメラサキュームを点検後、在庫管理する。貸し出す際に、後壁のコード巻き付け部品の破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0122B1EC1AE9505F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前よりリマプロストアルファデクス錠の休薬、手術翌日より再開の指示。 2月9日伝達麻酔下にて手術実施。右上肢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01255ECC8EFDD322
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ABD2571BDC9AEB
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
令和3年4月19日10時頃放射線科より患者AをMRIに連れ、MRI施行中の患者Bを迎えにきてほしいと連絡あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E461A2E0C9FF75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時のオムツ交換の際に訪室すると患者の左背部に貼付していたニトロダームがオーバーテーブルの上に置いてあり、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022150F8E70059E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/17 16時ごろ受け持ち看護師に処置が重なっており、患者Aの16時の点滴実施の依頼あり。ベッドサイドに点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F28507AA857F9D
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
2021/4/22階段10段目より転落して受傷。後頚部痛、左上肢のしびれ、左肩痛の訴え出現し、救急搬送。Xp,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B39A9E86B109B8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定にて固定打ちでランタスXR4単位の指示あり。インスリン本人管理であり、単位数のみ確認させていた...