事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA1A0E545F03DFA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急室のストレッチャーの酸素ボンベの目盛があがっていたため確認すると流量計のガス抜きができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CA1342F2EF2C475
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
意識消失あり、救急搬送されたA患者に採血オーダーが入り看護師二人でダブルチェックをしたところ、A患者の2分後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H714751C954131207
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢性めまい症にてリカバリー室に入室中の患者を夜勤者より引き継いだ。 側管からめまい点滴2本目実施中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A40DB27AF311CBF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
せん妄患者が落ちないようにDrがストレッチャーの高さを低くしていたところ、点滴棒についていたポンプの固定具がス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B548C9214AC37C0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昨今のコロナ流行下において救急外来においては気管支喘息に対して、エアロチャンバーを使用することが定められており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88398C489044AE6C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸困難感と発熱で救急搬送されてきた患者。酸素化不良があり、ジャクソンリースで用手換気をしていた。私は家族に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB86429DEB32D7631
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃御家族(妻)直接来院。 昨日(4/23)に当院脳外科で薬を処方してもらったツムラの処方が間違えてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC655B4D99069E9D6
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
発熱・SPO2低下で救急搬送されたA患者に尿検査の指示が出たためフォーリー挿入中にてカテ尿を採取し提出した。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBCBB7CA20A9D6B1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示通りにベネトリン1mlブロムヘキシン0.2mlを準備し吸入してもらった。吸入時に患児はずっと啼泣して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC59B0818F40CCDF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
転倒して頭部打撲して搬送されてきた患者。破傷風トキソイドtと、側管点滴でセファゾリン1gのオーダーあり。注射ワ...