事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
175件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038BCD4CDDB7E455
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後、人手が足らずHD室へ助勤へ行く。透析患者のチェックを行いHDを開始しようとした。透析指示、電子カルテを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0544F7C9647A1575
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌で化学療法中の方。 本日主治医不在で外科Dr代務で外来対応。 吐き気対策にイメンド5日分処方されることと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062D12A956B4D7E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時21分頃、ダラザレックスを3段階で流速アップし、投与する予定であったが、完了でアラームが鳴ってきて対応し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B6509B0B2D0ED8
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来受診の患者の１２誘導心電図の際に、前患者のＩＤのまま検査施行してしまった。確定前に他看護師が発見し、デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E9BF38C43813B7
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
9年前に行った血液型検査と今回行った血液型検査の結果が違ったので、口医師に連絡をしたところ、前回の結果は患者取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F6300B4F50BA06
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2回目のコロナワクチンを接種で、「18日以上の間隔をおいて」の解釈を誤り17日の間隔で接種してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B34CC7EB8439D21
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EC療法施行の患者。アプレピタントを内服後、点滴治療だった。治療終了後、患者本人が院外薬局へ処方箋を出したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA1A0E545F03DFA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急室のストレッチャーの酸素ボンベの目盛があがっていたため確認すると流量計のガス抜きができていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD24E817669046E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時2本穿刺施行その際に採血も実施。通常通りに開始し透析も問題なく施行されていたが回収者（CE）が終了4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E37D2683A968E26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より患者に対し筋肉内注射サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット３０ｍｇが１本実施指示があった。本剤は、キットとな...
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