事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0095157F93BD9C12
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者使用後、CE室へ返却されたメラサキュームを点検後、在庫管理する。貸し出す際に、後壁のコード巻き付け部品の破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CABF6F40E2F31F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7月20日15時15分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128B32BDC771281
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●/9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09163EDE18073C83
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い 易消化御飯⇒易消化全粥ムース
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095E56A8F68DA70D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月14日に退院した患者。退院処方多くあり、ビニール袋に入っていた。ナースステーション内で退院薬内容確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B5AC8C9F3B4305
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロイメンド点滴静注用150mgを生理食塩液100mlに混注しなければいけなかったが、フロセミド注20mlが溶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC3FC8CD0054D7B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治験Celgeneに参加している末梢血幹細胞採取において、機器のプログラムをMNCで行わなければないらないとろ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDB1D6AEB769E65
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月28日15時頃インシデント当事者の看護師が当該患者のカルテ記事を確認中に、本日昼食前よりインスリン投与指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14161F1A1237A528
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラのみ持参薬を使用していたが、昨夕分から内服カートにつめられていないことに深夜帯で気づく。昨夕分のサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1544CE62946DAA5A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/27、スタッフステーションでノートパソコンを足元のコンセントに接続し、充電中であった。17時頃、ラウンドへ...