事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145E6856C9C36AAD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室５分前に担当医師より手術前に尿カテ挿入実施のむね伝えられた。入力はなかったため必要物品の準備がされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBF750887C077C6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月10日21時にエルネオパNF1号輸液をヒックマンカテーテルから翌日の9時まで流速83mL／時間でカフティポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3453BFF01869EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケトアシドーシスで1時間おきにBSチェックをしていたPt。15：40頃にメインの点滴が変更になりヴィーンDにヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF564B08B62FE68
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
夜間帯の分娩進行者は2人。1人の患者は23：51に経腟分娩となった。医師よりクリニカルパスを入力してもらい臍帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H589418B98E8C5D11
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析4時間中にエルネオパNF1号点滴1Lを投与する指示があり、当該患者さんの透析開始時に輸液ポンプで速度250...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E431B9A74D4D976
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で高位脛骨骨切り術施行のため手術開始後タニケットを始動したところ、タニケットモニターに「カフ圧不足」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A1F90D345F0C919
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟から患者の採血検体が11時過ぎ頃検査室に提出され測定したが、患者の検体はすでに10時半頃提出されていて検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D618E3857349DD9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/8内視鏡施行時に内視鏡室看護師がキシロカインアレルギーのないことを確認し、「キシロカインアレルギー確認済」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95FCD0D0E5D56186
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年5月24日9時15分頃、調製担当の薬剤師が、ベクルリーの調製を行う前にMegaOakの個人画面にてカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C4EF109B5CB9878
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/17の10時頃病棟より「ガンシクロビル」が無いとの連絡が入る。 日勤担当者は、「手渡しの薬であり、Aさんに...
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