事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CFB1C6EC811E86
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析には車椅子で行ったが、車椅子は病棟に持ち帰っており、車椅子を持って迎えに来るように連絡があった。透析室に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3693A46D1F86025E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者IDをCAPシステムに入力する際、異なる患者のIDを入力した。リーダー板の患者IDが間違っていたためである...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382B74A8E66978AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換の準備のため、前日に事前に準備されていた血漿交換用回路を開封し、装置に装着しようとしたところ、回路のパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C68B80C276578C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECUMにおいて血流量100ml／分のところ150ml／分で指示を出してしまい、実行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD0D18E17C7E798
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が透析の準備を行うためRO室へ行った際に、アラームが発報していることに気付いた。A液溶解装置の濃度下限ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72DB8142D2689E7A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私が透析センターで翌日に血漿交換予定であった患者の血液浄化用機器（ACH‐シグマ）、膜型血漿分離器、血漿交換用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C799CE9443EC96
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着する際にRAとLAを逆に装着してしまっていた。モニターの波形が送信されていなかったため他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEF3D0E69ACBB9BF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前日に透析をどのベッドで行うか決定する。スケジュール調整を透析リーダー番が行うが予定していたベッド配置とシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0CEEDE308B355F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病性腎症のため、維持透析中の入院患者。左母趾壊死あり、4月中頃にデブリドマン施行し、VAC療法開始していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEB24ACF10212210
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に入れる造血剤（土曜日施行）が、減量の指示になっていたが減量前の量で実施してしまった。
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