事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0013D4CF1BB29EE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肺上葉からの出血により7/16に気管支動脈塞栓術を施行した患者。14:30‐18:30はベッド上安静の指示有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021E49E2EFCCFC0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理で内服介助をしている方の食直前薬(昼分)ミチグリニドを配薬し、お薬ケースの中に入れたが、内服されない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003BA63843E3404A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影で病棟から離れるため、ICUの除細動器をモニター表示で使用中だった。CT中にモニター波形が表示できなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003D7D2D9DE5EC6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/18 21:00フランドルテープ貼り替えがあり、患者の前の服を開けると2枚貼付されている。1枚は何も記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0095157F93BD9C12
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者使用後、CE室へ返却されたメラサキュームを点検後、在庫管理する。貸し出す際に、後壁のコード巻き付け部品の破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CABF6F40E2F31F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7月20日15時15分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E00C680FB23A2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0122B1EC1AE9505F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前よりリマプロストアルファデクス錠の休薬、手術翌日より再開の指示。 2月9日伝達麻酔下にて手術実施。右上肢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01255ECC8EFDD322
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128B32BDC771281
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●/9...