事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件

1/11
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AC291C16C107BB8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3月5日21:00頃、定時の指示にて夜間のみNPPV装着を実施。その数時間後、患者から「暑い」と訴えあり、NP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CFB605429FFD3EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オペ前に血圧低下のあった患者様に医師より補液の指示があり、緊急で使用のためリーダー看護師と確認後に病棟ストック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66AE7F6BB1C9F29D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日直帯に入院患者の外用処方でロキソプロフェンナトリウムパップが処方された。ロキソプロフェンナトリウムテープを調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD573C37CF919FC
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの名前を呼びながら食事(全粥食)を持って部屋に入ると、返事をした患者へ食事をセッティングする。次の部屋の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F12AE691867155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後看護助手が車椅子からベッドに移乗する際に内服薬が出てきたと報告を受ける。内服薬は乾燥しており、名前や規格...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65D7B70C36032AAF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/9 10:00から24時間持続点滴のソリタT1号輸液200mlを手落としで投与した。滴下速度が8ml/hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C248EB50C6D258A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が、医師より持参薬飲みきり終了の指示を受けており、処方箋に「持参薬処方分で終了。院内処方へ切り替え。」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB93E054B04BB7E5C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い レスキューの間隔
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33738D67A970C38D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者。認知症があり、コールなく端座位になられるためサイドセンサー使用中であった。普段夕方頃から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61DCC759461913F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ