事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
275件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF7554D75ACD377D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時頃、病室からアラームが鳴っていたため訪室。 輸液ポンプのアラームが鳴っており、確認すると輸液ポンプのバッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09163EDE18073C83
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者間違い 易消化御飯⇒易消化全粥ムース
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8F6BC1CD5955ACE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
COVID‐19で入院中の患者。86歳、女性。 発熱あり活気低下していた。内服B管理だったが、昼の内服が未開封...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6581F1FF870BC9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともとアムロジピン、アンブロキソールを内服中であった。７月９日に肺炎で入院となったが、入院後も前記薬剤は継続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC19F7D0A055A75
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
イレウスの患者に対し、クラッシュによるｍ全身麻酔の導入を行った。 輪状軟骨部を圧迫するための目印を頚部に記し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED0C36786715EF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の体位変換時に基材（ヴィーンＤ輸液５００ｍｌ）ルートの輸液ポンプの気泡アラームが鳴ったため、ルート内の気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AD14DF8409C246D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院前になりNs管理となっていた内服薬を本人へ返却する際、継続して内服していた物は返却できていたが退院日に定期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H901361C630BC1B2A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月9日10時30分頃、私が朝分の内服確認をするため、空のヒートを確認していたらアムロジピンのヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96368428DC56E248
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテの有害事象に「アスピリン系」と記載があったが、医師よりアスピリン末が処方されており、前勤務帯で１回分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91AAA2E8C06171B6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペントシリン注2ｇバッグを２キット投与のろころ、1キットのみ混注・実施。 帰宅後、他の看護師の指摘により間違い...
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