事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BAAE31BCD33E2F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
私と迎えに行った看護師の両者で手術室の送りにて、術中に投与予定の抗生剤を術中は使用せず、術後21時に投与するよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4D0128F2C67FFEF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴の急速落下。ソルデム3A輸液500mlを20ml/hで投与している患者。23時訪室時は輸液残量が200...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E81FA902511C35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日帰りにて白内障の手術を行った70歳代の患者A。眼科外来に来院後、中待合にて術前のバイタル測定、医師によりマー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30702149AAF5B1DD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科の局所麻酔での手術の器械だしを担当していた。白内障の手術が多く壁に掲示されているヒアルロン酸の種類を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DD74B2363EE9802
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急車で搬送された心筋梗塞疑いの患者。高度徐脈で循環動態不安定であったため、除細動パット貼付・除細動器装着CT...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B07362C4DD26791
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日に中材担当であった。その際。コンテナにオペに使用する器材をいれ、オートクレーブをかけた。しかしオペ当日の器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205946E2E22409D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅で自己管理で内服をしていた患者。内服持参ないため医師へ院内処方して頂いた。 (10:45)朝食後の内服を配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5953F1017CCEDF5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月20日10時から投薬すべき点滴はソルアセトF1000mlであったが、混注されていた点滴はソルデム3A100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8692D394C0E897A6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在内服C管理の患者。 朝の検温時に昼・夕分が残っているのを確認。昼食後、15:30頃に夕食分が残っているのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7747CC2AEDEFFB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後与薬する際にその患者の薬だと思い込み、その場で確認せずに持ち出してしまった。また本人の前で製剤に記載して...