事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
150件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE61DE778148AB5D9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洗浄不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H535FD811E849BD8B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月6日の入院時より血圧高値であるため、ニカルジピン注原液を本体点滴側管より持続注射を行ない、医師の血圧指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H528277ADD0D7C8F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／24外来鎮静の胃カメラの患者。コメントにHD中シャント左と記載があった。注射ワークシートを印刷し、他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE27385B5CEE87F2C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVトリプルルーメンのライン1本を生食ラインとし、オメプラゾール用のラインとして0時から開始する予定だったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E67B1CC68D6C004
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HD開始してすぐにダイアライザーから透析液が漏れていたことを確認した。初めはカプラの接続不良を疑い、接続し直し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8125B15264DB36E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服Ｄ管理の患者。 メトホルミン塩酸塩250mg錠ＭＴを朝・夕食後内服している。本日定期処方配薬日であり定期処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF108DE730F46286
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A1000ml持続投与中。10：00ソルデム3A500mlへ切り替え予定であった。 6：30検温時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04FCCD640F56BE9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプの積算クリア忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7C8809D4C106BF0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでオノアクト投与中。オノアクトシリンジを交換後にルートのクレンメを開放し忘れた。当事者が１５分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CFB1C6EC811E86
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析には車椅子で行ったが、車椅子は病棟に持ち帰っており、車椅子を持って迎えに来るように連絡があった。透析室に行...
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