事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0EF7F7690C61187
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／27 11：30頃 混注室にてモルヒネ塩酸塩の混注時にアンプルを捨ててしまった。 その際隣にいた先輩看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF5D35F2D93F9ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残り業務として、日勤帯の外回り看護師と交代した。患者退室時、外回り看護師1人で担当していたため、最終カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBF81D57E0754127
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌ステージ4で呼吸状態悪化によりICU入室の患者。フェンタニル0．１mg2ml20Aを4ml／hで持続投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599B98DAAA09E64A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＳＦ製材の過量投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59505E2FD1BF71A9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い ４分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B1EA68FAEB48891
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：45に手術から帰室した患者を受け持った。患者は術中に鎮痛薬としてアセリオ、ロピオンを使用していた。18：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC1B1FF902D8C8FA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性SAHで入院している40代男性。薬剤性肝障害あり、6／14夕からセレネース、クエチアピン中止指示あり。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F2934F49109A11
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／１８ Ａ看護師は朝の多職種カンファレンスで、主治医と検討し「５／１９にモルヒネ持続皮下注射を終了予定。持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB552FEAC79745275
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤前投薬デキサート注６．６ｍｇ２ｍＬ １Ｖ、生理食塩液１００ｍＬ １瓶を９：００に投与開始し、９：２０訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D42B831A280421B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直後薬、昼食後薬の配薬を忘れ、患者が内服をできなかった。透析終了し他病棟より１４時００頃転入された。転入後...
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