事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC113BC5651D8C76
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下付属器摘出術の患者係として手術を担当していた。 術中に使用するスコープの曇るまでの時間がいつもよりも短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1884238385296AC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師は本日入院した患者の情報収集を行った際、カーデックスに血糖測定（スケール適応なし）と記載されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8211BEFF553927D2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＭＯを回した際は、A側・V側分岐ラインについている三方活栓、人工肺の採血ラインについている三方活栓のエアフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF344923C8F72DD8F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃、夕分の内服を内服させようと配薬カートを確認したところ、中止になっているはずのパンテチンがセットされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DFD967E11C5FD1E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前医からの紹介状に記載されていた常用薬の内容が、かかりつけ医の処方内容と異なっていた。かかりつけ医では、【ラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218C10A8A4ABBBA6
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝の採血時病室前のネームで部屋と名前は確認したが患者の前での確認を怠り患者を間違えて採血してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5E209C13655A8CA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／23夜勤帯の朝。 当事者は頭痛を訴える患者に対し、同業者と確認の上ソセゴン15mg1ml ０．５A＋生食5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DCD211938A246C
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
6時間尿量200ml以下でソルラクト負荷の指示があり、6時間後破棄した尿量が200mlだったため、リーダーに報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D275F6A6A961E4E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラマールを調剤しないといけないところで、トラアセットを調剤してしまった。自己管理のため患者の手元に薬は届いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA934730EE6A37B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID患者の呼吸器ラウンドの際に、最近挿管されたんだろうと思い込み挿管何日目かを確認しなかった。翌日、上司...
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