事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB91CCDCE89951113
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の睡眠中である。23時の点滴更新のさい、輸液ポンプの開始を確認せずに退室した。1時間後に患者からナースコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5194F0982651A444
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月２５日、外来で点滴施行後入院となった。３１日、病棟師長から入院時施行していた点滴（生食５００ｍｌ）と点滴指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54BA9D36176399F3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で点滴施行された患者で、点滴本体は「生食フソー５００ｍｌ」だが、ラベルが「Ｔ−１ ５００ｍｌ」だった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B19A2A323D329C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー（顎位を記録する装置）の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60186153053809AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバ注300ペンフィルと調剤すべき所、謝ってトレシーバフレックスタッチを調剤。 監査にて誤りが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7B51ED929BF7839
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院鎮静下での埋伏智歯抜歯の患者のための輸液作成中、アンプル開封時に誤ってアンプルの開封片で手指を損傷した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE4684985098A5ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨骨折に対して観血的整復固定術を行い、術後３日目顎間ゴムの強さを変えるため歯科外来にて新しいゴムを渡した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA6C8F16081C4B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／26報告者が製剤室で翌朝分のホスカビルを調製したが、調製時は薬剤ラベルが未発行であったため薬剤ラベル貼付で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF72DB07378A6BC5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着の指示がでていたが、指示を見落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC414118D0469DDED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は抜歯術の器械出し介助にあたった。外科医より局所麻酔エピリドを使用する指示があったため、歯科用局所伝達用...
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