事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BAAE31BCD33E2F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
私と迎えに行った看護師の両者で手術室の送りにて、術中に投与予定の抗生剤を術中は使用せず、術後21時に投与するよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC113BC5651D8C76
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下付属器摘出術の患者係として手術を担当していた。 術中に使用するスコープの曇るまでの時間がいつもよりも短...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF7554D75ACD377D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時頃、病室からアラームが鳴っていたため訪室。 輸液ポンプのアラームが鳴っており、確認すると輸液ポンプのバッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE61DE778148AB5D9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4D0128F2C67FFEF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴の急速落下。ソルデム3A輸液500mlを20ml/hで投与している患者。23時訪室時は輸液残量が200...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09163EDE18073C83
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い 易消化御飯⇒易消化全粥ムース
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8F6BC1CD5955ACE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID‐19で入院中の患者。86歳、女性。 発熱あり活気低下していた。内服B管理だったが、昼の内服が未開封...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B6581F1FF870BC9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともとアムロジピン、アンブロキソールを内服中であった。7月9日に肺炎で入院となったが、入院後も前記薬剤は継続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AC291C16C107BB8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3月5日21:00頃、定時の指示にて夜間のみNPPV装着を実施。その数時間後、患者から「暑い」と訴えあり、NP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B8992376F8E41C8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に抗生剤を投与している患者。抗生剤の投与がされておらず、準夜帯の看護師が点滴準備台に抗生剤が掛けられている...