事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FB274C0EA12E1
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
5/11時頃はわたしはAさんを担当していました。そのとき、Aさんは急性胆嚢炎で5/1の午後に手術をすることが決...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EEF0FD2F50ED29C
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
同姓同名者の誤認 採血室で患者呼び込んだ。患者に氏名を名のってもらい確認後、採血指示のある科名を確認したところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100111B273298176
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
助産師Aが、当該患者の妊婦健診受診前にノン・ストレス・テストをするため、胎児心拍数モニターを装着した。25分装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D327B86AD3DCA43
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:00 CV投与の高カロリーをミキシング時、2人の患者のラベルを逆に薬剤に貼ってしまった。そのため逆の薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1ADF21A4B6FE92
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大塚糖液5%100ml+イーケプラ点滴静注500mg0.5Vを施行する際、ガスター20mg(2ml)+生食20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25DA9B494D0A7900
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
SAHの再破裂にて5/22に8東病棟からICUに転入室された患者。 病棟よりルート確保され、降圧目的にてニカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27133E447CB1C37D
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
患者に別の患者名を打った報告書を渡してしまった 検査実施後、報告書に検査結果と名前を印字し医師に報告した 診察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29026E7980130832
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
帰宅説明:患者間違い 帳票:他患の患者ファイルを渡した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B7ED88B4236352E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者2名に10時点滴の滴下を合わせ、投与を開始した。 ソルデム3A1000ml点滴を24時間で投与の指示か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F758A9A0D6CF0E1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はリーダー看護師。新人看護師に依頼され、ディプリバンの更新の準備・投与を行った。 新人看護師とペアの看護...