事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182D72303A951A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５／２ ０：４０準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E50AFA0D9F86B95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は外来化学療法室で多剤併用療法を受けており、CVポートより点滴投与を行っていた。薬剤部から48時間持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B5FE3B4EFD109F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢点滴ルート確保困難なため、４／３０に右頚部にＣＶカテーテル挿入となった。１０時頃に清潔ケアのため、訪室した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4118E1E7F1609E08
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯から準夜帯の勤務交代時動脈血ラインの加圧バッグを確認したところ、加圧が規定内より少なく40KPAまで加圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEC52929CA06C37
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５月２９日のAM５時より開始される分電盤点検のため、停電作業に参加していた。 ５時から開始のため、４時よりER...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E67B1CC68D6C004
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HD開始してすぐにダイアライザーから透析液が漏れていたことを確認した。初めはカプラの接続不良を疑い、接続し直し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED0C36786715EF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の体位変換時に基材（ヴィーンＤ輸液５００ｍｌ）ルートの輸液ポンプの気泡アラームが鳴ったため、ルート内の気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4BA429F57A02C0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、３Ｄのモニタの対面に３Ｄ映像が映らなかった。設定や配線等確認したが問題になりそうなところはなっかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63B72C0688D1746E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H714091833116ADA4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当していた。持ち込みのセットスクリュー1個を何度も使用してい...
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