事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003BA63843E3404A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影で病棟から離れるため、ICUの除細動器をモニター表示で使用中だった。CT中にモニター波形が表示できなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06848B6B13658AD1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ｍｌ／ｈの指示を、15：00交換時、5ｍｌ／ｈで追加した。18：00のロング日勤者が気付き、ダブルチェック後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD24E817669046E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時2本穿刺施行その際に採血も実施。通常通りに開始し透析も問題なく施行されていたが回収者（CE）が終了4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC4D09976415451
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC3FC8CD0054D7B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治験Ｃｅｌｇｅｎｅに参加している末梢血幹細胞採取において、機器のプログラムをＭＮＣで行わなければないらないとろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D0B2280722A3D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路に接続し、脱血を始めて、運転状態になったところで、回路内に気泡が入っていることに気づき、ポンプを止めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C3058770D2C7469
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に機械側についていた。穿刺・ルートの接続が終わり、Vチャンバー下にかんでいた鉗子を外すとVチャンバーの液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D7349906C9BED7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ハミルトンを使用し、ハイフローセラピーしていた患者。Ｓｐｏ２値８０％へ低下していたため訪室するとネー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291B211D50442A0F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２部透析にて返血のため対象患者のベッドサイドに伺った。対象患者は抗凝固剤（ヘパフィルド）の使用量が多く透析終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A19745A78C4255
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性膵炎・腹腔内出血性ショックの患者。人工呼吸器管理中であり、基本的は人工鼻を使用するが患者の痰は粘稠度が高く...
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