事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B19A2A323D329C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー（顎位を記録する装置）の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4118E1E7F1609E08
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯から準夜帯の勤務交代時動脈血ラインの加圧バッグを確認したところ、加圧が規定内より少なく40KPAまで加圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7204EA1A0AA46A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オートクレーヴが正常に作動せず十分に滅菌されていなかった 日勤帯の終了時、オートクレーヴの記録紙を回収したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E431B9A74D4D976
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で高位脛骨骨切り術施行のため手術開始後タニケットを始動したところ、タニケットモニターに「カフ圧不足」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DEE8E990ABE9F90
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟注射準備室のアンプル専用のゴミ箱に注射針が捨ててあるのを発見した。その時間帯の勤務者に確認したが該当者はい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4EFFB9288A4A096
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ACLの手術の際、術前消毒のため、手術ベッドの高さを低くしたところ、ター二ケットがベッドに挟まれてしまい、ター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD83C3246502B19C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高位脛骨骨切り術予定の患者が手術室入室し硬膜外麻酔中に、主治医より、患者の背が高く術中に使用するイメージがうま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7B8F32BA0D03EB4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間のみCPAP装着の指示あり、22時頃から酸素濃度25％で装着後SPO2 98％で経過。指示簿にSPO2 9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA934730EE6A37B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID患者の呼吸器ラウンドの際に、最近挿管されたんだろうと思い込み挿管何日目かを確認しなかった。翌日、上司...
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