事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06150DFDF5DFB2EF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯ電極のコードとイリゲーションチューブを２−０シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、２−０シルクを除去す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F0A2F7AA1F906
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者搬送のため、救急車内の機器確認を行ったところ、吸引器に接続されていた吸引チューブがそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30BC3BD913F5C175
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が患者のリハビリテーション実施のために病室へ伺った際、エアマットのコンセントが抜けているのを発見した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC2A6EBCD34F4C5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で、当患者の受け持ちとともに吸引などの処置に入っていた。 8時頃吸引後に手動カフ圧計をカフ圧チューブに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72DB8142D2689E7A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私が透析センターで翌日に血漿交換予定であった患者の血液浄化用機器（ACH‐シグマ）、膜型血漿分離器、血漿交換用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84B761DA443D09CD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月19日月曜日神経内科定期受診 在宅栄養用医療材料お渡しあり 今回、全ての物品を在宅管理料内で上限数持って帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91CF676F7182AD73
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時半頃、患者の検温に私はまわっていた。廊下を移動中に輸液ポンプアラームが鳴ったため２４５号室3ベッドへ訪室。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5E0CF0FB5DA2F5B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器は呼気側にフィルタを装着し、呼気による機器内部の汚染を防止している。朝回診時に吸気側にフィルタが装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFA4EC2CF03FF198
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右舟状骨骨折の手術の術後器械をカウントし、洗浄室に器械を移動。使用した針類を２００ｃｃコップ内に入れていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4A5FE2A0DBEEF99
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
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