事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182D72303A951A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５／２ ０：４０準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252262613EC25A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者が朝の呼吸器使用者ラウンドチェックにおいて、B3病棟で呼吸器（NKV‐330）のチェックをしたが、加温加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189588F3BBE527
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06848B6B13658AD1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ｍｌ／ｈの指示を、15：00交換時、5ｍｌ／ｈで追加した。18：00のロング日勤者が気付き、ダブルチェック後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B88D06C4DD72965
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤の術前評価で７月５日に入院した。７月６日ＣＡＧ実施の為の準備としてモニター送信機Ｎｏ．５０２２を用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD24E817669046E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時2本穿刺施行その際に採血も実施。通常通りに開始し透析も問題なく施行されていたが回収者（CE）が終了4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC4D09976415451
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116EBD0C7170C9A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に除水設定を4時間から4．5時間にて変更したが補液量の設定を変更しなかった。 後に列担当者が気づき総...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133E9D3DEB0E6032
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェイスボウ（歯列の情報を印記する装置）を持ち運ぶ際に固定しているねじの部分に手が触れてずれてしまった。その後...
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